20.10.2015 в 23:26
Пишет Dr. Dormouse:Статья с ФБ
Размещаю у себя, как как давно обещала отдать ее авторам
Название: Практическая анатомия
Авторы-эдиторы: atropo, Dr. Dormouse
Форма: аналитика
Пейринг/Персонажи: судмедэксперт, патологоанатом
Категория: джен
Рейтинг: R
Исходники: ответы mossudmed.livejournal.com и папы Dr. Dormouse
Размер: 3275 слов
Предупреждения: детальное описание тонкостей работы с трупами
читать дальшеВ сериалах, фильмах и играх обожают освещать работу судебно-медицинских экспертов в романтическом ключе. Всезнающие специалисты, которые могут помочь любому следователю, покопавшись в подгнившей требухе или осмотрев лобную косточку усопшего, вызывают священный трепет.
А мы не испугались. Мы прочитали блог живого судмеда и расспросили настоящего всамделишного патологоанатома о том, как они работают на самом деле.
В: Какое практическое отличие между работой СМЭ (судебно-медицинского эксперта) и патологоанатома? Помимо того, что вам разные трупы привозят.
Судмедэксперт: Много задают вопросов по этой теме. Необходимо внести ясность. Некоторые разъяснения к теме кого и когда вскрывают - по ссылке
Патологоанатом: Принципиальное различие СМЭ от патанатомии — заказчик — у них — МВД, у нас — Минздрав. Задачи обеих служб на первый взгляд одинаковы — установление причины смерти, но если СМЭ имеет дело с насильственной смертью, то наша служба вскрывается случаи смерти от «естественных причин». Для МВД и причины смерти не очень важна, страдала ли бабушка в свои 90 лет ишемической болезнью сердца, перед тем как упасть в шахту лифта или броситься под поезд. Все остальное — как у всех — вскрытия, протоколы ( у СМЭ — акты судебно—медицинской экспертизы), но микроскопию препаратов патологически измененных органов проводим мы сами, а у СМЭ есть отдельный штат гистологов, которые смотрят и дают заключения по данным микроскопии, кроме того у них есть отдел физико-техники ( для определения механизма полученной травмы — по костям, остаткам конечностей и т.д.), отдел лабораторной экспертизы — для определения наличия отравляющих веществ в жидкостях и органах трупа. У нас ничего этого нет, все сами (кроме химии) — бак.лаборатория, по-возможности — биохимическая и клиническая лаборатории ( если упросишь из взять кровь и исследовать). К тому же в наши задачи входит на основании диагностированной патологии — в случае обнаружения инфекции — способствовать проведению противоэпидемических мероприятий. Ну и способствовать повышению квалификации клиницистов при разборе случаев.
В: Были ли у Вас или у коллег, которых знаете лично, случаи, когда покойник оказывался живым?
Судмедэксперт: Забудьте про это)))
Это все байки, такое бывает только в фильмах. На современном уровне пока покойник дойдет до стола, смерть констатируется три раза разными людьми.
Патологоанатом: Или покойник — или живой. Из разряда преданий: в морг СМЭ еще тогда на Кременчугской (где больница Боткина) «скорая» привезла сильно пьяного мужчину под видом трупа — сдали, оформили, положили, от холода, среди ночи, он проснулся, увидел окружающих, рассадил по местам, дал каждому в руки карты, во рты рассовал по сигарете — изобразил компанию картежников, и ушел. По-моему — вранье. Лично сам не встречал, и знакомые мои такого опыта не имеют. Но вот живого плода (вес менее 500 г), родившегося в нашей гинекологии, к нам приносили, это было (редко дышал и сердце билось).
В: Почему на фотографиях внутренности получаются таким чистыми, даже если на снимке вскрытая брюшная полость? Совсем не видно ни крови, ни какой-нибудь подобной жидкости.
Судмедэксперт: А внутренние органы и так чистые, они не в крови, кровь же по сосудам течёт)
Патологоанатом: Всех влечет эстетика, я не буду снимать труп и его органы, если они испачканы кровью, содержимым кишечника. К тому же фотографии делают не для того, чтобы испугать кого-то, а для того, чтобы можно было разглядеть патологический процесс ( т.е. если сердце залито дерьмом, я на фото инфаркта не увижу).
В: Как долго лежат бесхозные трупы в морге?
Может быть такое что один и тот же труп, например, 3 года лежит (по каким-либо соображениям)?
Судмедэксперт: В морге трупы не хранятся, запрещено. Максимум дней пять, потом вывозятся в центральное трупохранилище в Лианозово.
Очень редко, практически нет. Знаю только один такой случай.
Патологоанатом: Невостребованные трупы (официальное название) хранятся до тех пор, пока не оформлены документа на захоронение за гос. счет (А. телефонограмма в полицию с требованием розыска родственников или выдачи разрешения на захоронение. Б.— оформление похорон в Бюро В. Вызов транспорта и захоронение (или кремация).
В: На каких трупах тренируются студенты?
Судмедэксперт: К сожалению, с этого года приказом ДЗ Москвы запретили эти тренировки, так же как и изъятие тканей для научных работ, какой-то умник придумал и весь город встал. Все НИИ в очереди стоят с письмами - разрешите молодым врачам учиться, разрешите науку делать, а поделать ничего нельзя(((
Патологоанатом: Студенты тренируются только у себя в институтах на кафедрах, у нас — бывает, когда хирурги отрабатывают технику новых операций (при условии, что не будет обезображивания трупа — запрещено).
В: Что такое “врачебная ошибка” для патологоанатома? Может ли такая ошибка привести к тяжёлым последствиям, карается ли законом и есть ли возможность, осознав ошибку, исправить всё пока не поздно?
Судмедэксперт: Судебно-медицинский эксперт - единственный врач, который при выдаче своего заключения несёт ЛИЧНУЮ УГОЛОВНУЮ ответственность за то, что там написано.
Статьи эти - За разглашение данных предварительного следствия и За заведомо ложное заключение. Статьи 310 и 307 УК.
Поэтому эксперты, как правило, халтуры не делают, ибо чревато реальным уголовным наказанием.
Ошибок до заключения почти не бывает. Заключение делается не менее месяца, есть время всё выверить.
Патологоанатом: Врачебная ошибка — относится к разряду добросовестного заблуждения врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, возможно такое при атипичном течении заболевания, при недостаточной подготовки врача, при этом не выявляются элементы халатности, невнимательности или медицинского невежества (т.е. не несет злой умысел или преследование корыстных целей). Данный вид не является юридическим понятием, юридической ответственности не предусмотрено. А уж исправить — это дело частное — надо определить объем ошибки, оценить результаты лечения в исходе ошибочной тактики лечения и действовать согласно полученным результатам, если конечно и эти выводу не будет ошибочными.
В: Загорает/обгорает ли кожа трупов? Допустим,человек лежал на солнце, сердце не выдержало и человек умер. Вырабатывается ли меланин до начала гнилостных процессов? Или солнце только ускоряет наступление процесса высыхания и гниения, а на цвет кожных покровов в привычном понимании не воздействует уже? Замедляется ли процесс охлаждения и окоченения?
Судмедэксперт: Нет, труп не загорает, кожа может подсыхать, может формироваться посмертный солнечный ожог.
Патологоанатом: Меланин — пигмент, активно вырабатывающийся, по сему в мертвом теле вырабатываться не может. Изменение цвета кожных покровов возможно при различных внешних (природных) воздействий — при нахождении в болоте — «дубление» кожи, она становится темно—бурой или другого, цвета, в зависимости от состава воздействующих веществ. При отравлении СО (угарным газом — прим. команды) — кожа розовая, как у младенца, при сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии — синюшная, при прижизненной недостаточности надпочечников ( «бронзовая болезнь» ) — темно—коричневого, с бронзовым оттенком, при желтухе (цирроз может быть разным) — от желто—лимонного до желто—зеленоватого цвета.
В: Встречались ли в Вашей практике случаи необъяснимой смерти? Привозят свежий труп, ничуть не разложившийся. Вскрываете, а причина смерти не ясна. Никаких признаков отчего умер, просто вдруг перестал жить?
Судмедэксперт: Да, такие случаи бывают, но очень редко, раз в год или раз в два года.
Патологоанатом: Это к вопросу о синдроме внезапной смерти. Возможно и такое, как правило, это так называемая «внезапная сердечная смерть», описано в литературе случаи внезапной остановки сердечной деятельности — терапевты называют — отказ синусового узла. Механизм — скорее всего, или водно-электролитные нарушения или нарушения проводимости сердечной мышцы, хотя и то и другое неразрывно связано.
В:Встречались ли Вам по работе спортсмены? Много ли их умирает от проблем с печенью или с сердцем?
Судмедэксперт: Спортсмены встречались. Если они умирают скоропостижно, то причина смерти в 99% случаев связана с сердцем. Повышенные нагрузки дают о себе знать, а если есть небольшие анатомические аномалии, которые у обычных людей не играют никакой роли, то тем более.
Патологоанатом: Спортсмены попадались, но какой-либо превалирующей патологии у них не замечал, все как у всех, те же люди.
В: Не боитесь ли Вы заразиться? Случалось ли Вам поранить руку во время работы с трупами?
Судмедэксперт: Опасаюсь. Хотя возможность заражения в морге сведена к минимуму. А так левая рука вся в рубцах. Иногда бывает…
Патологоанатом: Проблемы профессионального заражения не возникает при аккуратной работе, по возможности — защита, острый нож, нормальные инструменты, и определенные требования к окружающему персоналу — чтобы не брызгал кровью и жидкостями из трупа при его уборке. К тому же — ежедневная уборка секционной, т.к. , например туберкулезные палки сохраняются в пыли до 3 мес, в книгах — до 2 лет, в воде — не менее недели. ВИЧ-инфицированный труп (и его жидкости) считается потенциально опасным в любой срок после смерти. В жизни все опасно и всего можно бояться, в наших силах — снизить риск заражения. Травмы (порезы) — получал во время вскрытий, результат — носительство Hbs-антигена (маркер гепатита В).
В: Всякие исторические мумии (не которые 10 лет в квартире пролежали и не 20 в бетонном полу) — тоже судмедэксперты описывают?
Судмедэксперт: Да, судмедэксперты.
Патологоанатом: Всевозможные исторически значимые трупы — для археологов, наверно при участии судмедэкспретизы, в частности, для установления вероятной причины смерти, установлению пола, возраста, принадлежности к расе, определенной семье (у останков Романовых возились судмедэксперты, проводили и генетическую экспертизу), к нам сие не попадает.
В: Правда, что после смерти ещё некоторое время растут волосы и ногти?
Судмедэксперт: Это байка) Ничего не растёт. Может иногда быть визуальное ощущение, что появилась щетина, но происходит это из-за подсыхания кожи.
Патологоанатом: Рост волос и ногтей — механизм прост — кожа на пальцах, на голове подсыхает, поэтому и «рост» — относительный — кажется, что ногти и волосы удлиняются, а вообще — это из страшилок.
В: Бывает ли, что тела непроизвольно шевелятся, например, рука, нога, или глаза открывают, типа непроизвольного сокращения мышц. Когда хоронят покойника, поэтому руки и ноги связывают?
Судмедэксперт: ))) нет, это байки, не верьте. После смерти ничего не шевелится.
Патологоанатом: При гниении трупа — возможно и «шевеление» — в частности — при разрешении трупного окоченения, при накоплении газа в подкожной клетчатке лица, головы — возможно — «открывание» глаз, рта. И, вспоминается Швейк — «…снаряд вдруг принесло— башку оторвало, а он все заряжал и песню напевал — Ой ладо-гей лю-ли !…» Руки-ноги иногда связывают, чтобы они не болтались по гробу, вызывая смущение у убитых горем родственников.
В: Зачем органы хранят в формалине?
Судмедэксперт: Целиком органы в формалине хранят только для учебных целей. В массовом порядке такого нет.
Патологоанатом: Формалин — а, точнее — 10% раствор нейтрального формальдегида, применяется потому, что сводит до минимума аутолитические процессы в тканях органов, не изменяет структуры фиксированных тканей и не является органическим растворителем. Возможно фиксировать ткани в 96% этиловом спирте, но он растворяет жиры, выводит воду из тканей, т.е. структура меняется. Фиксация в спирте применяется для некоторых видов специальной окраски тканей ( на содержание гликогена, например), и то не долго.
В: Насколько сильно заболевание, особенно инфекционное, может менять цвет внутренних органов?
Судмедэксперт: Это смотря какие заболевания. Некоторые немного или много изменяют цвет органов, например, печень в состоянии жирового гепатоза желтая, а в относительно нормальном коричневая. Та же гнойная пневмония и плеврит могут давать зеленый налет на легких и так далее.
Патологоанатом: Цвет органов вообще меняется при аутолизе (гниении), не обязательно при инфекционной патологии.
В: Приходилось ли Вам вскрывать животных?
Судмедэксперт: да, проходилось, только не в рамках уголовного дела, а в рамках инициативы граждан)
В основном собак. Коллега как-то обезьяну вскрывал.
Патологоанатом: Вскрывал собаку, но ничего не понял (была очень гнилая, лежала на улице при + 25, на ней — шерсть, кроме далеко зашедших процессов разложения ничего не видел).
В: Когда у человека останавливается сердце, его мозг сразу отключается или какое-то время еще функционирует? Когда доктор констатирует смерть пациента, он кроме отсутствия дыхания и сердцебиения определяет еще какие-нибудь характеристики?
Судмедэксперт: Сердечная мышца обладает автоматизмом - т.е. способна сокращаться самостоятельно. А мозг вообще первый умирает. И человек считается умершим, когда у него умер мозг, при этом сердце ещё может сокращаться. Инструкция по констатации смерти
Патологоанатом: При глубокой гипоксии (в случае остановки кровообращения) энергетических запасов клеток мозга ( при обычно температуре) хватает на 0,2 с — так пишет литература. Признаки смети — недостоверные ( непродолжительное отсутствие дыхания и сердцебиения, непродолжительные — расширение зрачков и арефлексия) — это может быть при любом терминальном состоянии, достоверные ( отсутствие дыхания, сердцебиения, расширение зрачков, симптом «кошечьего глаза»— это симптома вроде Белоглазова, высыхание роговицы, трупное окоченение, охлаждение трупа, наличие трупных пятен). СМЭ одно время измеряло температуру печени и в прямой кишке — для определения давности наступившей смерти.
В: Есть ли в Вашей работе возможности приработка? Или сидите на окладе?
Судмедэксперт: Приработка нет. Зарплата формируется из оклада, доплат за стаж, вредность, категорию и т.д. и стимулирующих выплат.
Патологоанатом: Приработок в другой специальности — в медицине — невозможен (нужен сертификат), совмещение в других организациях — не запрещено. Не в медицине — нет знаний немедицинского характера. Сижу на окладе.
В: Правда ли, что у каждого человека присутствуют паразиты? Бытует мнение, что какой либо из паразитов есть у каждого. Были ли в Вашей практике случаи, когда вскрывали, а внутри паразиты?
Судмедэксперт: Это распространённый миф. За 14 лет работы видел только несколько эхинококков и пару раз аскарид.
Патологоанатом: Вопрос из разряда — при курении в течении жизни у человека в легких скапливается более 1 килограмма никотина. Паразиты встречаются — эхинококкоз — легких, печени —на операционном материале, дифиллоботриоз (широкий лентец)— на вскрытии 1 раз за 28 лет практики. Возможно, что при отсутствии явной патологии, на кишечник мало кто обращает внимание (любимый вопрос нашего бывшего главного хирурга, если я вскрывал всю кишку — «…Что Вы там хотите найти — бриллианты?...» ).
В: Родного человека могли бы вскрыть?
Судмедэксперт: Как-то не думал об этом… Наверное да, если будет очень нужно.
Патологоанатом: Правило по жизни — не вскрывать знакомых, родных и патологоанатомов, остальных всех — можно.
В: Как врачи узнают, что у женщины был половой акт (перед смертью)?
Судмедэксперт: Существует много косвенных признаков и несколько лабораторных исследований. Погуглите признаки бывшего полового сношения в судебной медицине, или любой учебник по судебной медицине, они находятся в открытом доступе. Решающим фактом служит обнаружение сперматозоидов во влагалище. Судебно-медицинская экспертиза по вопросам, связанным с отправлением пола
Патологоанатом: На то есть признаки свершенного полового акта (выделения из половых путей), при насильственных действиях — признаки механического воздействия, нарушающие целостность кожи, слизистой.
В: Правда ли, что трупы могут коченеть несколько раз?
Судмедэксперт: Мышечное окоченение развивается в среднем через 1,5-2 часа после смерти и развивается однократно, максимума своего достигает к концу первых суток. Дело в том, что если с момента смерти прошло не очень много времени, то при разрушении окоченения оно способно развиваться вновь. Если же с момента смерти прошло более суток и окоченение нарушить, оно заново не образуется.
Это если вкратце.
Патологоанатом: Трупное окоченение проявляется через 2—5 часов после смерти, сверху — вниз — начиная с нижней челюсти (жевательная мускулатура, как наиболее сильная, больше всего подвергается окоченения), к концу 1-х суток охватывает всю мускулатуры, «разрешается» (ослабевает) — через 2 суток, описано, что после насильственного разрешения окоченения, возможно повторное окоченение (описано в судмед литературе в книге, посвященной осмотру трупа на месте его обнаружения).
В: Обязательно ли проводить вскрытие, если внешне присутствует куча подтверждений конкретной причины смерти?
Судмедэксперт: Есть 2 вида вскрытий - патанатомическое и судебно-медицинское. Когда проводятся писал уже (см. выше)
Патологоанатом: При насильственной смерти — полиция, в любом случае, выносит постановление на судебно-медицинскую экспертизу, где указывает обстоятельства полученных повреждений, краткие обстоятельства дала и вопросы к эксперту: причина смерти, какие-либо факторы, способствующие наступлению смерти, давность наступления смерти и т.д. применительно к случаю (в одном из постановлений был вопрос: «Зачем умер покойный?») . Из преданий : «…рядом с трупом сидит трупова жена и плачет…», «…на теле —синяки размерами от 3 до 5 копеек, всего на сумму 1 рубль 20 коп…»
В: Какова судьба невостребованных родственниками вещей, найденных при трупах?
Судмедэксперт: Когда находят тело, все вещи, в т.ч. и ценные описываются лицом, производящим осмотр трупа, как правило, это следователь, реже участковый. Все вещи должны быть вписаны в протокол осмотра трупа, упакованы, подписаны. Потом эти вещи отдаются родственникам, или являются доказательствами по уголовному делу.
Если какие-то вещи обнаруживаются при исследовании трупа в морге, то они вписываются в Акт судебно-медицинского исследования трупа, упаковываются, подписываются и передаются лицу, назначившему исследование. Одежда с трупа на усмотрение эксперта или передаётся родственникам, или утилизируется (если она загрязнена), или передаётся следователю, если на ней есть какие-то повреждения, наложения и т.д.
Ценные вещи хранятся в морге в специальном месте до передачи их следователю, то же касается и наркотиков, которые иногда обнаруживаются у наркоманов в носках, в сигаретных пачках и т.д.
Другое дело, что не всегда следователь это изымает, и тогда вещи, увы, хранятся годами.
Патологоанатом: Судьба вещей, одежды погибших (в случаях насильственной смерти) такова — все передается в органы дознания или при наличии каких-либо повреждений — на физико-техническую лабораторию, для определения характера повреждений. В случае смерти в больнице от заболеваний — все утилизируется, если родственникам не надо, не надо и больнице.
В: Что случается с глазами у тела после пожара? Сгорает ли человек до костей?
Судмедэксперт: Сгорает всё, и глаза тоже )
Патологоанатом: С глазами при пожаре — человек на 80 и более % состоит из воды, при воздействии крайних температур — часть выпаривается, глаза уменьшаются в объеме, белок сворачивается. При обугливании (ожоги 4 степени) скорее всего глаз не будет, до пепла тело человека сгорает при температуре 1000 градусов и то не сразу. Тому пример — крематорий, есть определенные требования для сжигания трупов (по СНИПу определены температурный и временной режимы, точно какие — не помню).
В: Остаётся ли на одежде, коже, волосах запах формалина после работы? И пахнет ли вообще чем-нибудь.
Судмедэксперт: Ничем не пахнет.
Патологоанатом: Вопрос не совсем ясен, от кого пахнет? От патанатома — может и пахнуть (формалин, красители, перегар — все что угодно), формалин пропитывает шерсть, волосы, особенно в высоких концентрациях. О запахе в учреждении — в секционной — трупный запах, запах формалина и дыма от курения (хоть и запрещено курить), в гистологической лаборатории — этиловый спирт, анилиновые красители, растворители. Болгарские медики разрабатывали вопрос о вырабатываемой у персонала моргов зависимости от трупного запаха (статья в «Архиве патологии» в 80—х годах).
В: Правда ли, что нельзя установить причину смерти из-за сильного разложения? Кроме случаев, когда видны пулевые в черепе, или его проломили чем-то тяжелым.
Судмедэксперт: Да, правда. И даже когда видны пулевые в черепе, бывает, нельзя установить ПС. Например, если труп очень гнилой или скелетированный.
Патологоанатом: У судмедэкспертов существует стандартная формулировка — «… причина смерти не уставлена ввиду выраженных гнилостных изменений…». У нас такой нет, поскольку трупы все свежие.
В: Какими инструментами производится вскрытие? Есть ли какие-нибудь особенные инструменты, которые используются только в определённых случаях?
Патологоанатом: Существует «секционный набор» инструментов, в частности туда должны входить ножи — реберный, большой и малый ампутационный; пинцеты, ножницы, иглы для зашивания трупов и т.д. перечень большой. Только для «определенных случаев» — такого инструмента не припомню, но только в моргах используется лапчатый пинцет Шора и существует «мозговой нож» (правда в настоящее время никто им не пользуется).
В: Куда после вскрытия кладутся органы?
Судмедэксперт: Все органы укладываются в пакет и помещаются обратно в труп, полость черепа тампонируется ветошью или марлевым тампоном.
Патологоанатом: После извлечения органокомплекса тампонируются все естественные отверстия, после изучения всех органов их погружают обратно в труп (рекомендуется в литературе соблюдать анатомическое расположение органов). Труп зашивается и проходит санитарную уборку.
В: Попадались ли погибшие от взрывной волны, и от чего погибают при ударной волне? В фильмах-то после нее всякие Джеки Чаны встают и отряхивают пыль с одежды…
Судмедэксперт: Попадались. Ударная волна действует как тупой твёрдый предмет, отсюда и повреждения в виде разрывов, отрывов, размозжений и т.д. Дж. Чану не верьте.
Патологоанатом: Смерть от ударной волны не вскрывал в силу своей профессии, но знаю, что воздействия их могут быть первичными (непосредственно волной) и вторичными (при ударе о стены, летящие при взрыве предметы — вторичные поражающие факторы), от гематом до отрывов внутренних органов, разрывом самих внутренних органов.
В: Что делается со стороны работников морга, если привозится с ООИ (особо опасные инфекции, такие как чума и пр.) и привезут ли такой труп в морг? Куда денут тело после?
Судмедэксперт: Существует разработанный комплекс мероприятий, которые проводятся после обнаружения ООИ. При разных видах ООИ тело или выдаётся родственникам в закрытом гробу без права открытия, или кремируется.
Патологоанатом: Вскрытия ООИ — чума — запрещены, вскрытие не проводится, трупы сжигаются отдельно, существуют определенные правила действий при обнаружении на вскрытии особо опасной инфекции (надевание противочумных костюмов, герметизация дверей, вентиляции, канализации и т.д.)
В: Наблюдаете ли какую-либо динамику роста смертей от определенных заболеваний или, скажем, увеличенный рост смертей от наркозависимости за последние 5-7 лет?
Судмедэксперт: Конечно, по нашим данным число смертей от отравления наркотиками неуклонно растет и в последние два года в Москве превышает количество смертей от отравления алкоголем.
Патологоанатом: Динамика летальности есть, причем в большую сторону, но в процентном соотношении все сохранилось на прежнем уровне — на первом месте — патология сердечно-сосудистой системы, на втором — онкопатология, на третьем — заболевания бронхо-легочной системы. Наркология — как и была, мы редко ее ставим как причину смерти, т.к. если это отравление — то не патанатомия, а судебная медицина, как правило мы видим только последствия (или осложнения ) введения наркотических препаратов (нестерильные иглы, грязная кожа при введении) — это эндокардиты или другие виды сепсиса, гепатиты, причем в цирротической стадии с исходом в печеночную не достаточность или кровотечения из варикорзно расширенных вен пищевода.
URL записиРазмещаю у себя, как как давно обещала отдать ее авторам
Название: Практическая анатомия
Авторы-эдиторы: atropo, Dr. Dormouse
Форма: аналитика
Пейринг/Персонажи: судмедэксперт, патологоанатом
Категория: джен
Рейтинг: R
Исходники: ответы mossudmed.livejournal.com и папы Dr. Dormouse
Размер: 3275 слов
Предупреждения: детальное описание тонкостей работы с трупами
читать дальшеВ сериалах, фильмах и играх обожают освещать работу судебно-медицинских экспертов в романтическом ключе. Всезнающие специалисты, которые могут помочь любому следователю, покопавшись в подгнившей требухе или осмотрев лобную косточку усопшего, вызывают священный трепет.
А мы не испугались. Мы прочитали блог живого судмеда и расспросили настоящего всамделишного патологоанатома о том, как они работают на самом деле.
В: Какое практическое отличие между работой СМЭ (судебно-медицинского эксперта) и патологоанатома? Помимо того, что вам разные трупы привозят.
Судмедэксперт: Много задают вопросов по этой теме. Необходимо внести ясность. Некоторые разъяснения к теме кого и когда вскрывают - по ссылке
Патологоанатом: Принципиальное различие СМЭ от патанатомии — заказчик — у них — МВД, у нас — Минздрав. Задачи обеих служб на первый взгляд одинаковы — установление причины смерти, но если СМЭ имеет дело с насильственной смертью, то наша служба вскрывается случаи смерти от «естественных причин». Для МВД и причины смерти не очень важна, страдала ли бабушка в свои 90 лет ишемической болезнью сердца, перед тем как упасть в шахту лифта или броситься под поезд. Все остальное — как у всех — вскрытия, протоколы ( у СМЭ — акты судебно—медицинской экспертизы), но микроскопию препаратов патологически измененных органов проводим мы сами, а у СМЭ есть отдельный штат гистологов, которые смотрят и дают заключения по данным микроскопии, кроме того у них есть отдел физико-техники ( для определения механизма полученной травмы — по костям, остаткам конечностей и т.д.), отдел лабораторной экспертизы — для определения наличия отравляющих веществ в жидкостях и органах трупа. У нас ничего этого нет, все сами (кроме химии) — бак.лаборатория, по-возможности — биохимическая и клиническая лаборатории ( если упросишь из взять кровь и исследовать). К тому же в наши задачи входит на основании диагностированной патологии — в случае обнаружения инфекции — способствовать проведению противоэпидемических мероприятий. Ну и способствовать повышению квалификации клиницистов при разборе случаев.
В: Были ли у Вас или у коллег, которых знаете лично, случаи, когда покойник оказывался живым?
Судмедэксперт: Забудьте про это)))
Это все байки, такое бывает только в фильмах. На современном уровне пока покойник дойдет до стола, смерть констатируется три раза разными людьми.
Патологоанатом: Или покойник — или живой. Из разряда преданий: в морг СМЭ еще тогда на Кременчугской (где больница Боткина) «скорая» привезла сильно пьяного мужчину под видом трупа — сдали, оформили, положили, от холода, среди ночи, он проснулся, увидел окружающих, рассадил по местам, дал каждому в руки карты, во рты рассовал по сигарете — изобразил компанию картежников, и ушел. По-моему — вранье. Лично сам не встречал, и знакомые мои такого опыта не имеют. Но вот живого плода (вес менее 500 г), родившегося в нашей гинекологии, к нам приносили, это было (редко дышал и сердце билось).
В: Почему на фотографиях внутренности получаются таким чистыми, даже если на снимке вскрытая брюшная полость? Совсем не видно ни крови, ни какой-нибудь подобной жидкости.
Судмедэксперт: А внутренние органы и так чистые, они не в крови, кровь же по сосудам течёт)
Патологоанатом: Всех влечет эстетика, я не буду снимать труп и его органы, если они испачканы кровью, содержимым кишечника. К тому же фотографии делают не для того, чтобы испугать кого-то, а для того, чтобы можно было разглядеть патологический процесс ( т.е. если сердце залито дерьмом, я на фото инфаркта не увижу).
В: Как долго лежат бесхозные трупы в морге?
Может быть такое что один и тот же труп, например, 3 года лежит (по каким-либо соображениям)?
Судмедэксперт: В морге трупы не хранятся, запрещено. Максимум дней пять, потом вывозятся в центральное трупохранилище в Лианозово.
Очень редко, практически нет. Знаю только один такой случай.
Патологоанатом: Невостребованные трупы (официальное название) хранятся до тех пор, пока не оформлены документа на захоронение за гос. счет (А. телефонограмма в полицию с требованием розыска родственников или выдачи разрешения на захоронение. Б.— оформление похорон в Бюро В. Вызов транспорта и захоронение (или кремация).
В: На каких трупах тренируются студенты?
Судмедэксперт: К сожалению, с этого года приказом ДЗ Москвы запретили эти тренировки, так же как и изъятие тканей для научных работ, какой-то умник придумал и весь город встал. Все НИИ в очереди стоят с письмами - разрешите молодым врачам учиться, разрешите науку делать, а поделать ничего нельзя(((
Патологоанатом: Студенты тренируются только у себя в институтах на кафедрах, у нас — бывает, когда хирурги отрабатывают технику новых операций (при условии, что не будет обезображивания трупа — запрещено).
В: Что такое “врачебная ошибка” для патологоанатома? Может ли такая ошибка привести к тяжёлым последствиям, карается ли законом и есть ли возможность, осознав ошибку, исправить всё пока не поздно?
Судмедэксперт: Судебно-медицинский эксперт - единственный врач, который при выдаче своего заключения несёт ЛИЧНУЮ УГОЛОВНУЮ ответственность за то, что там написано.
Статьи эти - За разглашение данных предварительного следствия и За заведомо ложное заключение. Статьи 310 и 307 УК.
Поэтому эксперты, как правило, халтуры не делают, ибо чревато реальным уголовным наказанием.
Ошибок до заключения почти не бывает. Заключение делается не менее месяца, есть время всё выверить.
Патологоанатом: Врачебная ошибка — относится к разряду добросовестного заблуждения врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, возможно такое при атипичном течении заболевания, при недостаточной подготовки врача, при этом не выявляются элементы халатности, невнимательности или медицинского невежества (т.е. не несет злой умысел или преследование корыстных целей). Данный вид не является юридическим понятием, юридической ответственности не предусмотрено. А уж исправить — это дело частное — надо определить объем ошибки, оценить результаты лечения в исходе ошибочной тактики лечения и действовать согласно полученным результатам, если конечно и эти выводу не будет ошибочными.
В: Загорает/обгорает ли кожа трупов? Допустим,человек лежал на солнце, сердце не выдержало и человек умер. Вырабатывается ли меланин до начала гнилостных процессов? Или солнце только ускоряет наступление процесса высыхания и гниения, а на цвет кожных покровов в привычном понимании не воздействует уже? Замедляется ли процесс охлаждения и окоченения?
Судмедэксперт: Нет, труп не загорает, кожа может подсыхать, может формироваться посмертный солнечный ожог.
Патологоанатом: Меланин — пигмент, активно вырабатывающийся, по сему в мертвом теле вырабатываться не может. Изменение цвета кожных покровов возможно при различных внешних (природных) воздействий — при нахождении в болоте — «дубление» кожи, она становится темно—бурой или другого, цвета, в зависимости от состава воздействующих веществ. При отравлении СО (угарным газом — прим. команды) — кожа розовая, как у младенца, при сердечной недостаточности, тромбоэмболии легочной артерии — синюшная, при прижизненной недостаточности надпочечников ( «бронзовая болезнь» ) — темно—коричневого, с бронзовым оттенком, при желтухе (цирроз может быть разным) — от желто—лимонного до желто—зеленоватого цвета.
В: Встречались ли в Вашей практике случаи необъяснимой смерти? Привозят свежий труп, ничуть не разложившийся. Вскрываете, а причина смерти не ясна. Никаких признаков отчего умер, просто вдруг перестал жить?
Судмедэксперт: Да, такие случаи бывают, но очень редко, раз в год или раз в два года.
Патологоанатом: Это к вопросу о синдроме внезапной смерти. Возможно и такое, как правило, это так называемая «внезапная сердечная смерть», описано в литературе случаи внезапной остановки сердечной деятельности — терапевты называют — отказ синусового узла. Механизм — скорее всего, или водно-электролитные нарушения или нарушения проводимости сердечной мышцы, хотя и то и другое неразрывно связано.
В:Встречались ли Вам по работе спортсмены? Много ли их умирает от проблем с печенью или с сердцем?
Судмедэксперт: Спортсмены встречались. Если они умирают скоропостижно, то причина смерти в 99% случаев связана с сердцем. Повышенные нагрузки дают о себе знать, а если есть небольшие анатомические аномалии, которые у обычных людей не играют никакой роли, то тем более.
Патологоанатом: Спортсмены попадались, но какой-либо превалирующей патологии у них не замечал, все как у всех, те же люди.
В: Не боитесь ли Вы заразиться? Случалось ли Вам поранить руку во время работы с трупами?
Судмедэксперт: Опасаюсь. Хотя возможность заражения в морге сведена к минимуму. А так левая рука вся в рубцах. Иногда бывает…
Патологоанатом: Проблемы профессионального заражения не возникает при аккуратной работе, по возможности — защита, острый нож, нормальные инструменты, и определенные требования к окружающему персоналу — чтобы не брызгал кровью и жидкостями из трупа при его уборке. К тому же — ежедневная уборка секционной, т.к. , например туберкулезные палки сохраняются в пыли до 3 мес, в книгах — до 2 лет, в воде — не менее недели. ВИЧ-инфицированный труп (и его жидкости) считается потенциально опасным в любой срок после смерти. В жизни все опасно и всего можно бояться, в наших силах — снизить риск заражения. Травмы (порезы) — получал во время вскрытий, результат — носительство Hbs-антигена (маркер гепатита В).
В: Всякие исторические мумии (не которые 10 лет в квартире пролежали и не 20 в бетонном полу) — тоже судмедэксперты описывают?
Судмедэксперт: Да, судмедэксперты.
Патологоанатом: Всевозможные исторически значимые трупы — для археологов, наверно при участии судмедэкспретизы, в частности, для установления вероятной причины смерти, установлению пола, возраста, принадлежности к расе, определенной семье (у останков Романовых возились судмедэксперты, проводили и генетическую экспертизу), к нам сие не попадает.
В: Правда, что после смерти ещё некоторое время растут волосы и ногти?
Судмедэксперт: Это байка) Ничего не растёт. Может иногда быть визуальное ощущение, что появилась щетина, но происходит это из-за подсыхания кожи.
Патологоанатом: Рост волос и ногтей — механизм прост — кожа на пальцах, на голове подсыхает, поэтому и «рост» — относительный — кажется, что ногти и волосы удлиняются, а вообще — это из страшилок.
В: Бывает ли, что тела непроизвольно шевелятся, например, рука, нога, или глаза открывают, типа непроизвольного сокращения мышц. Когда хоронят покойника, поэтому руки и ноги связывают?
Судмедэксперт: ))) нет, это байки, не верьте. После смерти ничего не шевелится.
Патологоанатом: При гниении трупа — возможно и «шевеление» — в частности — при разрешении трупного окоченения, при накоплении газа в подкожной клетчатке лица, головы — возможно — «открывание» глаз, рта. И, вспоминается Швейк — «…снаряд вдруг принесло— башку оторвало, а он все заряжал и песню напевал — Ой ладо-гей лю-ли !…» Руки-ноги иногда связывают, чтобы они не болтались по гробу, вызывая смущение у убитых горем родственников.
В: Зачем органы хранят в формалине?
Судмедэксперт: Целиком органы в формалине хранят только для учебных целей. В массовом порядке такого нет.
Патологоанатом: Формалин — а, точнее — 10% раствор нейтрального формальдегида, применяется потому, что сводит до минимума аутолитические процессы в тканях органов, не изменяет структуры фиксированных тканей и не является органическим растворителем. Возможно фиксировать ткани в 96% этиловом спирте, но он растворяет жиры, выводит воду из тканей, т.е. структура меняется. Фиксация в спирте применяется для некоторых видов специальной окраски тканей ( на содержание гликогена, например), и то не долго.
В: Насколько сильно заболевание, особенно инфекционное, может менять цвет внутренних органов?
Судмедэксперт: Это смотря какие заболевания. Некоторые немного или много изменяют цвет органов, например, печень в состоянии жирового гепатоза желтая, а в относительно нормальном коричневая. Та же гнойная пневмония и плеврит могут давать зеленый налет на легких и так далее.
Патологоанатом: Цвет органов вообще меняется при аутолизе (гниении), не обязательно при инфекционной патологии.
В: Приходилось ли Вам вскрывать животных?
Судмедэксперт: да, проходилось, только не в рамках уголовного дела, а в рамках инициативы граждан)
В основном собак. Коллега как-то обезьяну вскрывал.
Патологоанатом: Вскрывал собаку, но ничего не понял (была очень гнилая, лежала на улице при + 25, на ней — шерсть, кроме далеко зашедших процессов разложения ничего не видел).
В: Когда у человека останавливается сердце, его мозг сразу отключается или какое-то время еще функционирует? Когда доктор констатирует смерть пациента, он кроме отсутствия дыхания и сердцебиения определяет еще какие-нибудь характеристики?
Судмедэксперт: Сердечная мышца обладает автоматизмом - т.е. способна сокращаться самостоятельно. А мозг вообще первый умирает. И человек считается умершим, когда у него умер мозг, при этом сердце ещё может сокращаться. Инструкция по констатации смерти
Патологоанатом: При глубокой гипоксии (в случае остановки кровообращения) энергетических запасов клеток мозга ( при обычно температуре) хватает на 0,2 с — так пишет литература. Признаки смети — недостоверные ( непродолжительное отсутствие дыхания и сердцебиения, непродолжительные — расширение зрачков и арефлексия) — это может быть при любом терминальном состоянии, достоверные ( отсутствие дыхания, сердцебиения, расширение зрачков, симптом «кошечьего глаза»— это симптома вроде Белоглазова, высыхание роговицы, трупное окоченение, охлаждение трупа, наличие трупных пятен). СМЭ одно время измеряло температуру печени и в прямой кишке — для определения давности наступившей смерти.
В: Есть ли в Вашей работе возможности приработка? Или сидите на окладе?
Судмедэксперт: Приработка нет. Зарплата формируется из оклада, доплат за стаж, вредность, категорию и т.д. и стимулирующих выплат.
Патологоанатом: Приработок в другой специальности — в медицине — невозможен (нужен сертификат), совмещение в других организациях — не запрещено. Не в медицине — нет знаний немедицинского характера. Сижу на окладе.
В: Правда ли, что у каждого человека присутствуют паразиты? Бытует мнение, что какой либо из паразитов есть у каждого. Были ли в Вашей практике случаи, когда вскрывали, а внутри паразиты?
Судмедэксперт: Это распространённый миф. За 14 лет работы видел только несколько эхинококков и пару раз аскарид.
Патологоанатом: Вопрос из разряда — при курении в течении жизни у человека в легких скапливается более 1 килограмма никотина. Паразиты встречаются — эхинококкоз — легких, печени —на операционном материале, дифиллоботриоз (широкий лентец)— на вскрытии 1 раз за 28 лет практики. Возможно, что при отсутствии явной патологии, на кишечник мало кто обращает внимание (любимый вопрос нашего бывшего главного хирурга, если я вскрывал всю кишку — «…Что Вы там хотите найти — бриллианты?...» ).
В: Родного человека могли бы вскрыть?
Судмедэксперт: Как-то не думал об этом… Наверное да, если будет очень нужно.
Патологоанатом: Правило по жизни — не вскрывать знакомых, родных и патологоанатомов, остальных всех — можно.
В: Как врачи узнают, что у женщины был половой акт (перед смертью)?
Судмедэксперт: Существует много косвенных признаков и несколько лабораторных исследований. Погуглите признаки бывшего полового сношения в судебной медицине, или любой учебник по судебной медицине, они находятся в открытом доступе. Решающим фактом служит обнаружение сперматозоидов во влагалище. Судебно-медицинская экспертиза по вопросам, связанным с отправлением пола
Патологоанатом: На то есть признаки свершенного полового акта (выделения из половых путей), при насильственных действиях — признаки механического воздействия, нарушающие целостность кожи, слизистой.
В: Правда ли, что трупы могут коченеть несколько раз?
Судмедэксперт: Мышечное окоченение развивается в среднем через 1,5-2 часа после смерти и развивается однократно, максимума своего достигает к концу первых суток. Дело в том, что если с момента смерти прошло не очень много времени, то при разрушении окоченения оно способно развиваться вновь. Если же с момента смерти прошло более суток и окоченение нарушить, оно заново не образуется.
Это если вкратце.
Патологоанатом: Трупное окоченение проявляется через 2—5 часов после смерти, сверху — вниз — начиная с нижней челюсти (жевательная мускулатура, как наиболее сильная, больше всего подвергается окоченения), к концу 1-х суток охватывает всю мускулатуры, «разрешается» (ослабевает) — через 2 суток, описано, что после насильственного разрешения окоченения, возможно повторное окоченение (описано в судмед литературе в книге, посвященной осмотру трупа на месте его обнаружения).
В: Обязательно ли проводить вскрытие, если внешне присутствует куча подтверждений конкретной причины смерти?
Судмедэксперт: Есть 2 вида вскрытий - патанатомическое и судебно-медицинское. Когда проводятся писал уже (см. выше)
Патологоанатом: При насильственной смерти — полиция, в любом случае, выносит постановление на судебно-медицинскую экспертизу, где указывает обстоятельства полученных повреждений, краткие обстоятельства дала и вопросы к эксперту: причина смерти, какие-либо факторы, способствующие наступлению смерти, давность наступления смерти и т.д. применительно к случаю (в одном из постановлений был вопрос: «Зачем умер покойный?») . Из преданий : «…рядом с трупом сидит трупова жена и плачет…», «…на теле —синяки размерами от 3 до 5 копеек, всего на сумму 1 рубль 20 коп…»
В: Какова судьба невостребованных родственниками вещей, найденных при трупах?
Судмедэксперт: Когда находят тело, все вещи, в т.ч. и ценные описываются лицом, производящим осмотр трупа, как правило, это следователь, реже участковый. Все вещи должны быть вписаны в протокол осмотра трупа, упакованы, подписаны. Потом эти вещи отдаются родственникам, или являются доказательствами по уголовному делу.
Если какие-то вещи обнаруживаются при исследовании трупа в морге, то они вписываются в Акт судебно-медицинского исследования трупа, упаковываются, подписываются и передаются лицу, назначившему исследование. Одежда с трупа на усмотрение эксперта или передаётся родственникам, или утилизируется (если она загрязнена), или передаётся следователю, если на ней есть какие-то повреждения, наложения и т.д.
Ценные вещи хранятся в морге в специальном месте до передачи их следователю, то же касается и наркотиков, которые иногда обнаруживаются у наркоманов в носках, в сигаретных пачках и т.д.
Другое дело, что не всегда следователь это изымает, и тогда вещи, увы, хранятся годами.
Патологоанатом: Судьба вещей, одежды погибших (в случаях насильственной смерти) такова — все передается в органы дознания или при наличии каких-либо повреждений — на физико-техническую лабораторию, для определения характера повреждений. В случае смерти в больнице от заболеваний — все утилизируется, если родственникам не надо, не надо и больнице.
В: Что случается с глазами у тела после пожара? Сгорает ли человек до костей?
Судмедэксперт: Сгорает всё, и глаза тоже )
Патологоанатом: С глазами при пожаре — человек на 80 и более % состоит из воды, при воздействии крайних температур — часть выпаривается, глаза уменьшаются в объеме, белок сворачивается. При обугливании (ожоги 4 степени) скорее всего глаз не будет, до пепла тело человека сгорает при температуре 1000 градусов и то не сразу. Тому пример — крематорий, есть определенные требования для сжигания трупов (по СНИПу определены температурный и временной режимы, точно какие — не помню).
В: Остаётся ли на одежде, коже, волосах запах формалина после работы? И пахнет ли вообще чем-нибудь.
Судмедэксперт: Ничем не пахнет.
Патологоанатом: Вопрос не совсем ясен, от кого пахнет? От патанатома — может и пахнуть (формалин, красители, перегар — все что угодно), формалин пропитывает шерсть, волосы, особенно в высоких концентрациях. О запахе в учреждении — в секционной — трупный запах, запах формалина и дыма от курения (хоть и запрещено курить), в гистологической лаборатории — этиловый спирт, анилиновые красители, растворители. Болгарские медики разрабатывали вопрос о вырабатываемой у персонала моргов зависимости от трупного запаха (статья в «Архиве патологии» в 80—х годах).
В: Правда ли, что нельзя установить причину смерти из-за сильного разложения? Кроме случаев, когда видны пулевые в черепе, или его проломили чем-то тяжелым.
Судмедэксперт: Да, правда. И даже когда видны пулевые в черепе, бывает, нельзя установить ПС. Например, если труп очень гнилой или скелетированный.
Патологоанатом: У судмедэкспертов существует стандартная формулировка — «… причина смерти не уставлена ввиду выраженных гнилостных изменений…». У нас такой нет, поскольку трупы все свежие.
В: Какими инструментами производится вскрытие? Есть ли какие-нибудь особенные инструменты, которые используются только в определённых случаях?
Патологоанатом: Существует «секционный набор» инструментов, в частности туда должны входить ножи — реберный, большой и малый ампутационный; пинцеты, ножницы, иглы для зашивания трупов и т.д. перечень большой. Только для «определенных случаев» — такого инструмента не припомню, но только в моргах используется лапчатый пинцет Шора и существует «мозговой нож» (правда в настоящее время никто им не пользуется).
В: Куда после вскрытия кладутся органы?
Судмедэксперт: Все органы укладываются в пакет и помещаются обратно в труп, полость черепа тампонируется ветошью или марлевым тампоном.
Патологоанатом: После извлечения органокомплекса тампонируются все естественные отверстия, после изучения всех органов их погружают обратно в труп (рекомендуется в литературе соблюдать анатомическое расположение органов). Труп зашивается и проходит санитарную уборку.
В: Попадались ли погибшие от взрывной волны, и от чего погибают при ударной волне? В фильмах-то после нее всякие Джеки Чаны встают и отряхивают пыль с одежды…
Судмедэксперт: Попадались. Ударная волна действует как тупой твёрдый предмет, отсюда и повреждения в виде разрывов, отрывов, размозжений и т.д. Дж. Чану не верьте.
Патологоанатом: Смерть от ударной волны не вскрывал в силу своей профессии, но знаю, что воздействия их могут быть первичными (непосредственно волной) и вторичными (при ударе о стены, летящие при взрыве предметы — вторичные поражающие факторы), от гематом до отрывов внутренних органов, разрывом самих внутренних органов.
В: Что делается со стороны работников морга, если привозится с ООИ (особо опасные инфекции, такие как чума и пр.) и привезут ли такой труп в морг? Куда денут тело после?
Судмедэксперт: Существует разработанный комплекс мероприятий, которые проводятся после обнаружения ООИ. При разных видах ООИ тело или выдаётся родственникам в закрытом гробу без права открытия, или кремируется.
Патологоанатом: Вскрытия ООИ — чума — запрещены, вскрытие не проводится, трупы сжигаются отдельно, существуют определенные правила действий при обнаружении на вскрытии особо опасной инфекции (надевание противочумных костюмов, герметизация дверей, вентиляции, канализации и т.д.)
В: Наблюдаете ли какую-либо динамику роста смертей от определенных заболеваний или, скажем, увеличенный рост смертей от наркозависимости за последние 5-7 лет?
Судмедэксперт: Конечно, по нашим данным число смертей от отравления наркотиками неуклонно растет и в последние два года в Москве превышает количество смертей от отравления алкоголем.
Патологоанатом: Динамика летальности есть, причем в большую сторону, но в процентном соотношении все сохранилось на прежнем уровне — на первом месте — патология сердечно-сосудистой системы, на втором — онкопатология, на третьем — заболевания бронхо-легочной системы. Наркология — как и была, мы редко ее ставим как причину смерти, т.к. если это отравление — то не патанатомия, а судебная медицина, как правило мы видим только последствия (или осложнения ) введения наркотических препаратов (нестерильные иглы, грязная кожа при введении) — это эндокардиты или другие виды сепсиса, гепатиты, причем в цирротической стадии с исходом в печеночную не достаточность или кровотечения из варикорзно расширенных вен пищевода.